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常见颈腰椎病的病因病理与诊断见解

2015-02-09 22:07 来源:汉阳针刀上传 作者:admin
常见颈腰椎病的病因病理与诊断见解
 
陈贵斌
 
       各种颈椎病、腰椎病为临床上的常见病、多发病、疑难病。有关它们的病因病理认识和诊断方法长期以来较为格式化和传统性,在治疗上也五花八门,但都不能取得令人满意的治愈效果。
       笔者从事颈肩腰腿痛治疗工作20余年来,特别是从事“小针刀疗法”应用于该类疾病的临床治疗17年来,进行了30多万人次的观察总结,对上述疾病确立了自己的一套独特的理论体系,即独特的病因病理理论、独特的诊断方法和独特的治疗手法。现将颈腰椎的病因病理与诊断见解简单整理出来,供同道和老师们参考。
       历来教科书的传统观点认为:常见颈、腰椎病的病因病理不外乎外因或内因作用下产生的“骨质增生”(骨刺)、“骨质退变”、“椎体滑脱”“椎间盘突出”等等,其诊断方法完全依赖X片、CT扫描等,针对性的各种治疗方法(包括手术)都不尽如人意,究其原因是对该类疾病的病因病理认识、诊断方法不同程度上进入了误区,导致了错误的诊断和错误的治疗。
       笔者认为:临床上最常见的颈腰椎病人[不包括骨性破坏(如骨折、关节错位、骨肉瘤、骨结核、类风湿等)和椎管内病变(如椎管内肿瘤、椎间盘中央型严重突出或其他外伤性脊髓受压等)]并不属于骨科诊治范围,而应属于“软组织劳损”范畴,其主要病因是“软组织损伤”,而“骨质增生”、“骨质退变”等都不是致病的原因,X拍片等骨科检查手段亦无临床意义,CT,MRL扫描对上述疾病的诊断价值不大。
       现就“骨质增生”试述其产生机理:
       从生物力学理论分析,人们由于长期的工作、生活和自身负荷,机体活动度大的重要关节(如颈椎、腰椎、膝等)间韧带长期处于牵拉状态,或因职业或外伤因素,使身体力平衡长期严重失调,导致某关节的部分韧带非正常过度长期牵拉等,都会不同程度的刺激机体产生自身保护反应,即加大钙、磷等物质向该韧带根部输送堆积,以应付其拉力。久而久之,该处逐渐机化、钙化、骨化,在X片上显示“骨质增生”影像,而实际解剖可能见不到真正的“骨刺”(因其包裹在韧带内),至于“骨刺对周围神经组织产生刺激或压迫引起疼痛等症”的说法纯属想象而已。中老年患者(包括健康者)在关节处出现“骨刺”的同时也出现了“骨质退变”或“骨质疏松”,这应该是两种对立的表现:一是钙磷的过度堆积;二是钙磷的缺失。我们临床医生应该弄清楚为什么会出现这矛盾的两方面?我个人认为,这是钙磷在体内的调节(或转移)所致,骨刺的形成需大量的钙磷作为物质基础,必然导致了骨骼的钙磷减少而形成“退变”,这是中老年人普遍共同存在的问题。“骨质增生”和“骨质退变”对临床症状(疼痛)无任何因果关系,所以无临床意义。针对“骨质增生”和“骨质退变”所作的诊断和治疗都是徒劳的,毫无意义的(有低血钙症状者例外)。
       我们以“腰痛”为例,随机调查、复查、整理了如下数据,供参考:同时,我们对从无腰痛病史和症状的两个健康年龄组各20人对比性检查结果发现:30岁以下骨质增生和和腰椎退变者为0,50岁以上骨质增生者为100%。
 
表1  腰痛与骨质增生和腰椎退变时间、年龄的关系
       既然“骨质增生”和“骨质退变”并非病因,那临床症状又从何而来呢?观察证明:身体各部位的慢性劳损(职业者或急性转变而来)的病变部位,一般都在肌腱或韧带俯附着处的骨面,该处是肌肉收缩时的着力点,长期过度牵拉、急性撕拉伤时的充血、水肿(多数反复发作,形成恶性循环)都会逐渐出现局部粘连、机化、结疤,甚至钙化,有时会包裹压迫局部动脉血管,造成相关组织,脏器供血不足,而出现相关临床症状、(如椎动脉型颈椎病,椎动脉受压时出现椎供不足和交感神经紊乱综合征),同时局部病变组织急性无菌性炎症期(即临床症状急性发作期)所释放的致炎因子等化学物质对局部(多见于骨膜)神经末梢的刺激,都会使患处出现压痛、放射痛(急性炎性刺激椎动脉会导致椎动脉痉挛而出现突发性颈性眩晕),同时由于病变组织的血液循环障碍,会出现局部和肢体的“喜暖恶寒”,关节处韧带损伤导致的疤痕粘连可使关节间隙缩小、活动受限......,局部病变组织的供血不足,可因劳累,阴雨天或免疫力降低再次或反复发作而现成恶性循环。该类疾病诊断并不难,因为都有明显的急慢性劳损病史和肌腱韧带附着处明显压痛。
       以临床上最常见的“颈肩综合症”为例,其病理发展过程大致如下:
       上肢长期悬力劳累(如打字、开车,木瓦工、缝纫工,搓麻将等)或反复“落枕”→肩胛提肌、头夹肌和菱形肌劳损→肌腱附着处充血、水肿、机化、粘连出现:
       枕骨下缘压痛→出现偏头痛(肩胛提肌附着点、枕大、枕小N、耳后N受炎性刺激)。
       C2椎板部位压痛→出现头晕、头痛、失眠、恶性,心悸,心律不齐,血压升高等椎动脉供血不足和交感神经紊乱等综合症,(肩胛提肌附着点、椎A受压)。
       肩胛角、肩骨骨面压痛→出现肩臂酸、麻、痛、冷(肩胛提肌,岗下肌附着点,臂丛神经,腋神经受炎性刺激而形成的兴奋点)。             
       肩胛骨与胸椎之间的肋骨面压痛(紧靠肩胛骨)→出现胸背痛,上肢酸麻痛,呼吸困难等(肩胛提肌在肋骨面的部分付着点受炎性刺激所致、)。
       C7棘突上或旁压痛→出现抬头低头活动不利(头夹肌劳损)。
       肱骨头前缘和喙突部压痛——出现肩关节上举外展受限,(肱二头肌短头肌腱附着点机化粘连和炎性刺激所致)
       以上所有症状大都是“肩胛提肌等肌腱劳损”引起和发展而来,而非“颈椎骨质增生”所致,通过X拍片(骨刺),或作CT、MRI扫描(颈椎椎间盘突出),诊断为“颈椎病”,而没有任何相应症状体征的患者屡见不鲜。有“颈肩综合症”症状者误诊为“高血压”、“心脏病”等症的现象极为普遍(左侧菱形肌或肩胛提肌损伤)。
       我们对“颈椎病”的诊断依据是:①有长期伏案工作,喜高枕或有反复“落枕”病史;②颈部单侧或双侧(常见C2)有明显压痛、甚至触及结节;③有椎动脉供血不足(如眩晕,失眠,耳鸣眼花等症)和交感神经紊乱综合症(血压升高或波动、心悸、心率不齐、恶心等症状);④无上肢症状。 ⑤TCD检查示:椎动脉供血不足或痉挛。              
而“颈肩综合症”者,只要有长期伏案工作和上肢劳累史,具有颈和肩的局部体征和相应的上述临床症状,即可确立诊断。如果只有上肢而无颈部症状体征者,即使X,cT,MRL已确诊,也不能确诊为颈椎病(当然,有上肢运动功能障碍,肌萎缩者除外,确是脊髓、神经根病变者,针刀治疗无效。)
根据以上病因病理与诊断方法,我们单纯以“小针刀疗法”(不辅以任何药物和手法)大多能神奇治愈(治疗方法另文介绍),而其中许多人曾在大医院骨科针对“颈椎椎间盘突出”、“骨质增生”花去了大量时间和费用,甚至作了颈椎手术。

再以常见的腰腿痛为例:
       急慢性劳损→骶棘肌或胸腰筋膜附着处充血水肿→吸收、机化→腰骶椎椎板和L34横突尖所附着的深筋膜、骨膜受炎性刺激→局部压痛和(或)放射痛(临床症状)。上述疾病大都是由软组织劳损,周围N受炎性刺激所致,临床上我们单纯以小针刀疗法对15万多人次的该类疾病的满意治愈,证明了上述见解的正确性。
腰腿痛的临床诊断:有急、慢性腰肌劳损病史,腰部相关部位有压痛或叩击痛。主要诊断依据以临床症状体征为主,病名只能称谓“腰腿痛”。临床上对腰腿痛的诊断都片面依赖X片或CT、MRL了,结论极为规律化、模式化:即X拍片,腰椎骨质增生 、颈椎退变”,CT、MRL扫描:”L45、L5SI、椎间盘突出 ”,所报部位大多与临床症状不符,各种治疗包括手术,必然不会有理想的效果,当然,临床上有极少数患者临床症状与核磁报告相吻合,腰部无明显叩击痛,而下肢症状较重,可能属于“真性突出”(突出的髓核向椎管内突出,压迫神经根,脊髓,马尾等),须作手术治疗,而针刀未必有效,对颈腰椎病的诊断完全依赖仪器,而忽视了临床症状体征的检查,这是目前医学界普遍存在的一个误区。 
现就两种常见的腰腿痛的病理见解和诊断简述如下:
       A,腰背筋膜损伤。
       病因:急慢性劳损。
       急性,好发于单侧腰三,腰四横突尖,腰背筋膜附着点因突然的咳嗽,打喷气或弯腰等急性损伤后出现的炎性刺激所至,外观形态:脊柱向健侧弯曲,患侧腰3、4处压痛或叩击痛明显。反复发作可形成慢性症状。
       慢性:好发于双侧腰三,腰四横突尖,腰背筋膜附着点因长期站、坐、弯腰等造成的慢性损伤,横突尖附着处的腰背筋膜、骨膜受反复发作的无菌性炎性刺激所致。外观形态:经久不愈者,患侧隆起,腰椎生理弧度消失,或驼背形成(继发性强直性脊柱炎)。上述患者在双侧L3,4横突处有明显压痛或叩击痛(有时波及L5横突)。如有下肢放射痛,都是向下肢前侧(包括腹股沟),外侧(包括股外侧,膝关节,腓骨外至踝关节前相当于解溪穴)放射(没有“不过膝”之说),患者仰卧时患侧下肢喜屈曲,髋关节伸直受限,并发股骨头坏死时,屈髋试验阳性。该类患者还有以下多少不等合并症:小腹胀痛(女性多,误诊为妇女病,肾结石的屡见不鲜),排气多,大便次数多,甚至拉肚子(易误诊为肠胃炎),性功能障碍,下肢冷,麻木无力(类似脊髓病变)。老年女性尿储留,尿失禁等。少数患者可并发股骨头坏死,久坐久站可使症状加重,但卧床好转。另外,上述疾病过去教科书都称为“第三腰椎横突综合征”,该名称不太确切,第一,病变不一定都在腰三,第二,不一定都有“综合征”,其实都是腰背筋膜损伤,我们都把它归纳于“腰肌劳损”范围。
       B,骶脊肌下段劳损。
       病因:急慢性劳损,但以慢性为多。
       L4-s2段椎板上骶脊肌下段附着点劳损 ,劳损的软组织对附着在骨面的深筋膜、骨膜反复出现的炎性刺激所致(详见专题论文“浅谈坐骨神经痛”)。合并症:时有便秘。如有下肢放射,则以后侧坐骨神经痛为主(直腿抬高阳性),患者在L4、5-S1、2处有明显压痛或叩击痛,部分患者合并尾椎疼痛,久睡加重而活动好转,下肢常见痛点顺序为:髂后上棘,骶髂关节,坐骨结节,膕窝外侧,腓骨后侧,外踝后侧(相当于昆仑穴)。"“真性腰椎间盘突出”为管内压迫(中央型)所致,下肢症状亦以坐骨神经痛为主,但无明显腰痛(甚至无明显叩击痛),应属于骨科手术范围。
以上见解可能暂时尚不能被学术界广泛接受,但早已被我们的临床治愈率所验证。我们坚信:科学在发展,人类在进步,观念在更新,这些新的理论迟早会被广大同仁所认可。
由于我的理论水平有限,难免有不当之处,旨在“抛砖引玉”,求同存异,共同商榷,开展讨论,纠正颈腰椎病治疗领域的混乱局面,并希望能将其纳入“慢性软组织损伤”的学术研究领域。

 

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