施晓阳
［主题词］腰脊神经后内侧支卡压综合症 针刀 电针
腰骶部疼痛的患者在临床上相当多见，虽然临床治疗腰骶痛的方法较多，但疗效并不满意，针刀疗法解除慢性疼痛疗效满意，但如果病变的部位找不准，治疗不到位，疗效也不理想。另外，临床上有很多患者在腰骶部局部治疗后，腰骶部的阳性体征虽然消失，而局部的疼痛却依然存在。笔者多年来进行了针刀治疗腰骶部疼痛的辨位论治的临床研究，取得了显著疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本研究共收集120例腰脊神经后内侧支卡压综合症患者，来源于南京市鼓楼医院、南京汇康针刀门诊、南京晓阳针刀医学研究所门诊患者。采用随机对照法分为针刀组63例、电针组57例。针刀组中，男性23例，女性40例；年龄最小32岁，最大68岁，平均42.5岁；病程最短5个月，最长10年，平均4.5年。电针组中，男性20例，女性37例；年龄最小32岁，最大67岁，平均43岁；病程最短5个月，最长10年，平均4.3年。
两组患者年龄、性别、病程比较均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2 病例选择标准
1.2.1 诊断标准： 尾骨处疼痛不适，坐行均受限，尾骨周围有压痛。
1.2.2 纳入标准：（1）符合上述诊断标准者；（2）年龄32－68岁，性别不限；（3）签署知情同意书，能按医生要求完成治疗者。
1.2.3 排除标准：（1）合并有严重感染者或严重心、肝、肾等脏器疾病者；（2）有其它病理性疾病，如肿瘤等；(3)不能坚持治疗者，无法判断疗效及资料不全者。
凡符合以上纳入和排除标准并确诊为腰脊神经后内侧支卡压综合症者均属于观察对象。
2 治疗方法
2.1 针刀组
第一次治疗
（1）定点：第四、五腰椎棘突旁开1.5-2.5cm范围内寻找阳性点（通常都会有压痛和深部的软组织异常改变），用龙胆紫作一点状进针标记。
（2）操作：患者俯卧位，术区按西医外科手术要求常规消毒，医者戴一次性帽子、口罩和无菌手套。选用汉章牌3号针刀，刀口线与脊柱纵轴平行，垂直于局部皮肤，快速刺入皮肤到皮下，然后缓慢深入到病灶，针刀可直达关节突或椎板骨面，在棘突旁的深层肌及关节囊层面纵行切割3-4下，纵行摆动1-2个来回。调转刀线90度, 横行切割2-3下，横行摆动1-2个来回，出针按3-5分钟以防出血，无菌纱布或创口贴外敷治疗点。
注意：针刀不可越过黄韧带进入椎管，针刀不可越过关节突间隙到达椎间孔，针刀不可从关节突外缘刺入过深。
第二次治疗
当第一次治疗后，如果出现腰骶部阳性体征消失，而疼痛依然存在的，即可考虑在上数位腰椎水平的关节突部位的治疗。方法与第四、第五腰椎棘突两侧关节突的针刀治疗相同。
每5天治疗1次，1次定为一疗程。
2.2 电针组
（1）选穴：大肠俞、白环俞、阿是穴、委中。
（2）操作：进针处75%酒精常规消毒皮肤，用华佗牌30号1.5寸－3寸不锈钢毫针，快速进针，行针得气后，补虚泻实，于双侧大肠俞、白环俞穴接G6805型电针治疗仪两组线，用连续波，频率为50次/秒，强度以患者能耐受的最大值为度，留针30分钟。每日1次，5次定为一疗程。
两组均治疗3个疗程后进行疗效评定。
3 疗效观察
3.1 疗效标准
痊愈：症状、体征完全消失，功能活动正常，随访两年无复发。显效：症状、体征基本消失，功能活动接近正常，劳累后微痛或轻度不适。有效：症状体征及功能活动较明显改善。无效：症状体征无改善。
3.2 治疗结果
表1 两组疗效比较 例（%）
| 组别 | 例数 | 痊愈 | 显效 | 有效 | 无效 | 总有效率 |
| 针刀组 | 63 | 57(90.5) | 4(6.3) | 2(3.2) | 0(0) | 100 |
| 电针组 | 57 | 42(73.7) | 8(14.0) | 5(8.8) | 2(3.5) | 96.5 |
从表1可见针刀组治愈率90.5%，电针组治愈率73.7%，经统计学处理，X2=5.84，P＜0.05，有显著性差异，说明针刀组治愈疗效明显优于电针组。两组总有效率无显著性差异。
（2）两组治愈例数与疗程之间的关系见表2
表2 两组治愈例数与疗程之间关系比较 例(%)
| 组别 | 例数 | 1疗程 | 2疗程 | 3疗程 |
| 针刀组 | 57 | 17(29.8) | 29(50.9) | 11（19.3） |
| 电针组 | 42 | 9(21.4) | 15(35.7) | 18（42.9） |
从表2可见针刀组经2疗程治疗的治愈率达80.7%，而电针组经2疗程治疗的治愈率达57.1%，说明针刀组起效时间快。
4、典型病例
患者夏xx，女，38岁，农民，江苏常熟人，因摔伤后尾骨骨折导致尾骨处疼痛不适，坐行均受限，多方求医均无明显效果。于外伤8个月后行尾骨切除术，术后疼痛不见减轻，行动极为不便。在手术6个月后来我院就诊。笔者在其L4-S1之间,后正中线向两侧旁开2cm寻找到四个阳性反应点进行针刀治疗。术后10分钟左右，患者自觉尾骨处疼痛有所减轻。二周后复诊时，诉尾骨处疼痛较前减轻70%左右。在L4-S1之间后正中线旁开2cm处又找到4个阳性反应点，分别进行针刀治疗。二周后疼痛完全消失，并且无明显不适，活动自如。随访五年，至今未复发。
5、 讨论
脊神经后内侧支的大体解剖结构很早就被人认识。但其精细解剖结构、功能以及对临床的影响尚未被人们所重视。
脊神经大体分为前支和后支，而后支又分为后内侧支和后外侧支。腰椎的脊神经后内侧支从椎间孔穿出后，绕过上关节突外侧根部及横突根部上缘，穿过乳–副突管向后向内到达关节囊下缘表面。在此处，脊神经后内侧支发出4个分支。第一支直接分布到关节囊并支配关节囊。第二支沿下位腰椎棘突两侧由根部向棘突尖移行并且布于棘突尖及周围皮肤。第三支由深到浅穿过回旋肌、多裂肌、竖脊肌、腰背筋膜等组织直达皮肤，分布于同位腰椎水平的皮肤，并在穿出的过程中分别发出分支支配各层组织。第四支在浅出的过程中还同时向下位腰椎水平移行，并且向下越过3-4个椎体的距离，分布于下数位椎体水平的皮肤，并且与下位腰椎脊神经后内侧支有广泛性交通。
根据上述的脊神经后内侧支的解剖情况，尤其是第四条分支的分布区域不难看出，如果出现下腰部的顽固性疼痛而久治不愈者，可以考虑是否是由于脊神经后内侧支在上数个腰椎两侧的关节突附近——即脊神经后内侧支发出分支的部位有病变组织存在，从而对该神经产生卡压和刺激而引起症状。
由此可见，尾骨部位的疼痛极有可能是L4、L5或者S1两侧关节突附近的组织（回旋肌、多裂肌、关节囊等）的病变卡压或刺激了脊神经后内侧支而引起的放射性疼痛。因此，在临床上主要松解L4-S1两侧的关节突部位就能解决尾骨痛。
本文中所举之病例，实际上就是由于腰骶部肌肉等组织在剧烈外伤的过程中产生了强烈的保护性的收缩，导致自身的损伤，并且在伤后修复的过程中由于炎症、粘连及硬结形成，刺激和卡压了脊神经的后内侧支而产生的症状。因此通过针刀的松解治疗，症状立即减轻并消除。由于针刀治疗是从根本上解决脊神经后内侧支的长压，因此远期疗效更加满意。
